年輕又運動，為什麼會心肌梗塞？認識冠狀動脈心臟病

重點摘要

• 冠狀動脈心臟病（coronary artery disease）是供應心臟本身血流的血管因為粥狀硬化而變窄或阻塞，讓心肌缺血的疾病；心肌梗塞是斑塊突然破裂、血塊把血管封死。
• 心肌梗塞，多數不是沒有原因——是沒檢查出來的膽固醇、血壓、血糖，加上抽菸，養出一顆不穩定的斑塊。
• 表現不一定痛在胸口：上腹悶、喘、冒冷汗、噁心都可能；女性、糖尿病患者與長輩更常這樣。
• 診斷照順序走：問診、理學檢查、心電圖與超音波，依可能性再安排電腦斷層或心導管；同時把讓水路變窄的原因一個一個找出來——包括一生至少驗一次的脂蛋白(a)（Lp(a)）。
• 治療（急性心肌梗塞）：急性期打通血管、藥物穩住斑塊、針對原因關掉上游——放完支架更要吃藥！
• 心肌梗塞的併發症與預後，取決於打通得多快、心肌受傷多少，以及之後的原因控制與心臟復健。

「醫師，我這個是不是胃食道逆流？」這句話，在診間常常聽到。 ——今天想講的，是那些「不痛在胸口」的心臟病，和一個最近更常被問的問題：才四十歲，有在運動，怎麼會心肌梗塞？ 因為冠狀動脈塞住的時候，身體不一定會照課本演；而四十歲塞住的，多數不是沒有原因。

有一位四十多歲的男性，上腹悶了好一陣子，一直當成胃食道逆流。 某天活動到一半，越來越喘。 送醫時一度沒有呼吸心跳，急救插管。 救回來之後做心導管檢查（cardiac catheterization）——三條冠狀動脈幾乎全塞。 （案例經改編、去識別化。） 他不是不痛。是痛的地方，和大家想的不一樣。 事後回頭看，他的危險因子一直都在——只是沒有被檢查出來。 打通血管、放了支架，加上三高和心臟衰竭的藥物，住院近半年，終於回家。

冠狀動脈是什麼？為什麼四十多歲就有可能塞住？

心臟每天幫全身送血，但它自己也要有人送血——負責這件事的，是趴在心臟表面的幾條血管，叫冠狀動脈。在心臟房子的比喻裡，它是這棟房子的水路。

水路會窄，是因為管壁慢慢積東西，醫學上叫粥狀動脈硬化（atherosclerosis）。讓它積得更快、也讓積起來的東西更容易破的，是我們很熟的那幾件事：

血脂太高，特別是低密度膽固醇（LDL）——油垢的原料，一層一層卡在管壁上； 血壓太高——像水壓長期開到最大，把管壁一次次沖傷； 血糖太高——像水管慢慢生鏽發炎，內壁變得粗糙； 抽菸——直接傷害管壁內層，讓血液容易結塊，也讓斑塊更不穩定。^[11]

再加上家族史、年紀、慢性腎病，以及一個很多人沒聽過的東西：脂蛋白(a)（Lp(a)）——由基因決定、飲食運動幾乎改不了的一種「特別黏、帶刺的膽固醇」。^[9][12]

慢性和急性，劇本不一樣 慢性：常常是油垢積了幾十年、快堵住了，身體早就給過訊號。 急性：管壁上的鬆軟的油垢——表面薄薄一層，一碰就破。破了，血塊在幾分鐘內把水路封死。^[4][11]

美國一項大型住院資料的分析，18 到 44 歲第一次心肌梗塞的人，最常見的是抽菸、血脂異常和高血壓，九成以上至少有一項可以改變的危險因子。^[10]

為什麼沒檢查出來？

因為三高，沒有感覺。 血壓高不會痛，血糖高不會癢，膽固醇高一點感覺都沒有。 四十歲以前，很多人從來沒抽過血、沒量過血壓； 更多是每年有抽血，知道自己「膽固醇有紅字」卻不知道致命—— 不是不在意，是覺得還年輕。

但膽固醇對血管的傷害，看的不是某一天的數字，是累積了多少年。心臟學前輩 Braunwald 在 2022 年提出的想法是：把一個人一輩子暴露在 LDL 底下的量加總起來，累積到某個程度，冠狀動脈疾病就會出現；LDL 越早開始高、放得越久，那一天就來得越早——反過來，越早把它降下來，就能把發病的那一天推得越遠。^[8]

所以四十歲出事的人，很多不是四十歲才開始的，是二十幾歲就開始積，只是沒有人量過。

（膽固醇怎麼顧、藥物和保健食品怎麼選，可以看這篇：〈降膽固醇：藥物 vs. 保健品〉。）

塞住的時候，身體有什麼症狀？

最常見的講法是：活動的時候悶，休息一下就好。 爬樓梯、快走、提重物時胸口悶悶的、緊緊的，停下來幾分鐘就緩解——活動時心臟需要更多血，變窄的水路供不上。

有一位中年人，胸悶越來越頻繁，連一般開車都會突然悶起來。 心電圖看到大片缺血，心臟超音波也看到受傷的地方，心導管確認冠狀動脈嚴重狹窄。 打通血管、放了支架，加上三高的藥物之後，好轉了許多，目前穩定。 （案例經改編、去識別化。）

但也有人，從頭到尾不覺得「胸痛」：

• 上腹悶、脹，像胃的問題
• 莫名越來越喘
• 容易累、活動量掉下來
• 冒冷汗、噁心
• 悶的位置在肩膀、手臂、下巴或背

胸痛仍是男性和女性最主要的症狀；但女性更常同時出現噁心、喘這些合併症狀。^[2]

糖尿病、女性、長輩，在心肌梗塞時，也比較不容易以胸痛表現，常因此延誤就醫。^[3]

慢慢變窄和突然塞住，處理的時間完全不同

	慢慢變窄（慢性冠心症）[1]	突然塞住（急性冠心症，含心肌梗塞）[4]
水路發生什麼事	油垢一年一年積，管徑越來越窄	斑塊破裂，血塊在很短的時間內把水路封死
身體怎麼講	活動會悶、悶的次數變多、以前爬三層樓沒事現在走一樓就要停	胸痛或胸悶很厲害、休息也不緩解；冒冷汗、喘不過氣、想吐；痛延伸到手臂、下巴、背部
跟原本窄多少有關嗎	有——越窄越容易缺血	沒有絕對關係——原本只窄一點、運動沒感覺的人，斑塊一破一樣會出事
該做什麼	安排時間回診，做檢查、討論治療	直接打 119，不要自己開車、不要等診所開門 [2]

所以「我上次檢查還好」不等於安全。

我想特別說一句：這件事不該由我們自己分。 症狀可以認識，但「我這個算不算」不是對照清單就能決定的。 不舒服的感覺跟平常不一樣，就找一天回診，讓醫師看一次。

懷疑是冠心症，醫師會怎麼診斷？

檢查不是越多越好，也不是誰來都做一整套。

2024 年歐洲心臟學會（ESC）慢性冠心症指引，把評估整理成四步：^[1]

步驟	在做什麼	目的
第一步：問診與危險因子	怎麼悶、什麼時候悶；有沒有三高、抽菸、家族史	估算是冠心症的可能性
第二步：基本檢查	理學檢查、心電圖、抽血，以及心臟超音波	找缺血或受傷的痕跡、幫浦打幾分、心臟結構是否有問題
第三步：依可能性決定下一步	可能性低的人未必需要馬上做進一步檢查；可能性較高的，再安排電腦斷層或功能性檢查	不多做、也不少做
第四步：治療	生活調整 ┼ 藥物，並非所有人都需要放支架 需要時才考慮打通血管	先把上游控制住

常見的檢查，用一句話說它們在看什麼：

檢查	它在看什麼
心電圖（electrocardiogram, ECG）	心臟的電路訊號，能看出正在缺血或曾經受傷的痕跡
胸部 X 光	心臟和大血管的大小輪廓、肺部有沒有積水或其他病灶
心臟超音波（echocardiography）	幫浦的力氣打幾分、哪一塊心肌收縮無力、心房有沒有擴大、心室有沒有肥厚、瓣膜有沒有問題 等等
運動心電圖、運動／打藥超音波或核醫心肌灌注掃描（stress test）	讓心臟負荷變大的時候，心電圖與超音波有沒有出現缺血變化、心肌的灌注有沒有差別
電腦斷層冠狀動脈血管攝影	直接看水路有沒有塞、塞在哪一段。健保沒有給付，屬於自費檢查，費用依各院所公告
心導管檢查	屬侵入式檢查，需考量輻射線和顯影劑風險 直接把顯影劑打進冠狀動脈，看清楚是哪一段、窄到什麼程度

（能安排的檢查不只這些，實際做哪幾項要看個別狀況。）

順帶一提，2024 年指引還有一個觀念：有些人有心絞痛、也查得到心肌缺血，但大條的冠狀動脈沒有明顯塞住——問題可能出在更細的小血管，或血管收縮。^[1] 所以「心導管說沒有塞」，不一定等於「不是心臟」。

找出讓狹心症的原因

確認是冠心症，還有一件同樣重要的事：水路為什麼會窄？ 打通血管處理的是已經窄掉的那一段；不找出上游的原因，其他段落一樣會慢慢窄。^[1]

讓水路變窄的原因	怎麼找	針對原因怎麼處理
LDL 太高	抽血（驗血脂）	飲食調整加上降膽固醇藥物；每個人目標值不一樣 [9]
Lp(a) 高	抽血，一生驗一次——2026 年 ACC/AHA 血脂指引第一次把它列為所有成人的最高等級建議，125 nmol/L（約 50 mg/dL）以上風險上升（1.2-4倍） [9]	目前沒有直接降它的藥；把其他能控制的顧得更嚴，家人也建議一起驗 [9][12]
高血壓	診間與居家量血壓	生活調整 ± 降血壓藥
血糖高、糖尿病	抽血驗血糖、醣化血色素	控制血糖，選對心血管有保護的藥
抽菸（含電子菸、二手菸）	問診	戒菸——四十歲心肌梗塞裡最能改變結局的一件事；戒菸門診與藥物可以幫忙 [1]
慢性腎臟病	抽血驗腎功能、驗尿	控制上游三高，保護腎功能
家族史、體重、活動量、壓力	問診與測量	家族史改不了，更要把能控制的顧好

（原因不只這些，一個人身上常常不只一個；還有貧血、甲狀腺亢進、心跳過快的心律不整這類「讓心臟需要更多血」的狀況，找原因時也會一起考慮。）

Lp(a) 是由基因決定的，一生大致固定，所以驗一次就夠；它高的人，斑塊更容易長、也更容易破。知道自己有這個風險，其他能控制的——LDL、血壓、血糖、抽菸——就要顧得更嚴。^[12]

回到這幾位：開場那位三條全塞的男性、開車也悶的那位——都放了支架、也都在吃三高的藥，目前穩定。 支架打通的是塞住的那幾段；但真正決定他們往後十年、二十年的，是這張表裡的原因有沒有一個一個處理。

心導管到底在做什麼？

很多人聽到「心導管」會怕，以為是開刀。其實它有兩種角色：看清楚，和打通。

它怎麼做

步驟	在做什麼
❶ 打針找血管	從手腕（橈動脈）或鼠蹊部（股動脈）的血管，放管子進去；通常局部麻醉、人是清醒的
❷ 照相看清楚	沿著血管走到心臟，把顯影劑打進冠狀動脈，讓水路像地圖一樣顯示出來；通常照完相，醫師會先暫停，向病人和家屬說明狹窄處，以及需要如何處理（藥物、氣球、支架、繞道手術等等）
❸ 打通	若共同決定當次處理，醫師可用同次處理，如氣球撐開術、支架置放術等等
❹ 結束＆術後修復	無論從手腕或鼠蹊部打針，多為小針孔，術後配合壓迫止血，大多當日術後或隔日即可下床。

什麼時候需要它、什麼時候不一定

情況	心導管的角色
急性心肌梗塞	越快打通，心肌救回來越多——這是它救命的時候 [4]
症狀嚴重、藥物控制不了，或檢查顯示狹窄嚴重、風險高	打通那一段，改善症狀與風險 [1]
診斷不確定、需要直接看水路	看清楚，決定下一步
穩定、症狀不嚴重	不一定要做——後面會講為什麼

心導管有什麼風險

任何進到血管裡的檢查都有風險，多數輕微、少數嚴重。做之前，醫師會依你的腎功能、用藥與整體狀況評估與說明。^[4] 併發症包含傷口流血感染、血管或心臟受傷(裂掉或破掉穿孔)、輻射線曝露、顯影劑過敏或腎臟損傷、流血、呼吸衰竭、中風、心肌梗塞、心包膜積水/填塞、死亡(<1%)等等。

做完之後最重要的一件事：放過支架的藥，不能自己停

支架剛放進血管的那段時間，血液比較容易在上面結成血塊，不吃藥會再塞住。醫師開的抗血小板藥物，就是在防這件事。一開始常會用比較強的組合，之後由醫師依狀況調整；多數人長期會維持至少一種抗血小板藥。^[1]

提早自己停掉，長期的心肌梗塞與死亡風險都比較高。^[6]

要不要調整、什麼時候調整，一定要回診跟醫師討論—— 不是覺得沒有不舒服，就自己收進抽屜。

我被確診狹心症/慢性冠狀動脈疾病，能做的有哪些？

不是只有放支架。

治療	在做什麼	處理的範圍
急性期，打通血管	斑塊破裂、血管塞住的當下，心導管把它打通——救命的那一步	塞住的那一段
藥物，讓斑塊穩定、血不再結塊	一部分讓心臟工作省力、減少缺血發作；一部分讓斑塊穩定、不容易破；一部分讓血液不那麼容易結成血塊	保養所有血管
針對原因，關掉上游	把找到的原因一個一個處理——LDL 追到目標、戒菸、血壓血糖控制好、規律活動	整條水路的體質 保養所有血管

2026 年 ACC/AHA 血脂指引的精神是「更早開始、降得更低」：對已經有心血管疾病的人，建議把 LDL-C 降到 70 mg/dL 以下，極高風險者 55 以下——實際目標，由醫師依你的狀況圈出來。^[9]

穩定的冠心症，不是一開始就做心導管

有一個大型國際研究叫 ISCHEMIA，把五千多位穩定型冠心症、檢查顯示中重度缺血的病人隨機分兩組——一組一開始就做心導管加藥物，另一組先用藥物，壓不住才做心導管。追蹤三年多，兩組在缺血性心血管事件和死亡上，沒有明顯差別。^[5]

2024 年 ESC 指引也寫到：心臟功能正常、血管狀況合適的穩定病人，單用藥物治療並不會影響存活。^[1]

這不是說心導管沒有用。急性塞住、症狀嚴重、藥物控制不了的時候，它是救命的。這是說——在「穩定」的狀況下，把上游和藥物做扎實，本身就是很有份量的治療。

	藥物與生活控制	心導管（血管成形術）	繞道手術（CABG）
在做什麼	減少心臟耗氧、穩定斑塊、降低血栓，並控制三高	把嚴重狹窄的那一段撐開	用其他血管繞過塞住的地方，接一條新水路
適合什麼情況	所有人的基礎治療；症狀穩定者；放完支架也需要	急性塞住、症狀嚴重或藥物控制不了	多條血管、主幹或合併糖尿病等複雜狀況 [1]
處理的範圍	整條水路的體質	特定幾段狹窄	多段狹窄
要注意什麼	需要長期規律服用，放完支架也需要	打通的是那一段，整條水路的體質沒有變；術後藥物一樣要吃	需要開刀與恢復期；術後藥物與復健一樣要做

這張表只比治療方式在做什麼、適合什麼情境，不是排名。要用哪一種，由心臟內科與心臟外科團隊依你的檢查結果和整體狀況一起判斷。

心肌梗塞會有什麼併發症？之後會怎麼樣？

心肌梗塞不只是「血管塞住」這一件事。心肌壞死的那一塊，會影響幫浦的力氣、電路的穩定，嚴重時整棟房子都受影響。^[4]

併發症	簡單說	什麼時候容易發生
心臟衰竭	壞死的心肌不再收縮，幫浦力氣變差，水往回積	心肌受傷範圍大、打通得晚
心律不整	受傷的心肌讓電路不穩，可能突然跳很快、很亂，嚴重時猝死	急性期最危險；之後也可能發生
心因性休克	幫浦幾乎打不出血，血壓撐不住、器官缺血	大範圍梗塞的急性期
心臟結構受損	心肌破裂、瓣膜支撐的肌肉斷裂等，少見但危急	急性期，尤其打通得晚
再次梗塞、支架內血栓	其他段落的斑塊又破，或支架上結血塊	原因沒控制、抗血小板藥自己停

（併發症不只這些，也不是每個人都會遇到；發生的機會與嚴重度，由醫師依你的梗塞範圍與心臟功能評估。）

預後，看三件事

決定預後的事	為什麼	你能做的
打通得多快	塞住之後，每一分鐘都有心肌在壞死；越快打通，救回來越多；Time is muscle [4]	急症打 119，不要等、不要自己開車
心肌受傷多少	心臟超音波「打幾分」，是之後追蹤最重要的數字之一	規律回診追蹤
之後的原因有沒有處理	LDL、血壓、血糖、抽菸，以及規律用藥——四十歲出事的人，前面還有幾十年，這幾十年的品質就看這一項	把數字追到目標、戒菸、不自己停藥

心肌受傷後幫浦力氣下降的人，會走進心臟衰竭的照顧，可以看這篇：〈心衰竭〉。

沒有斷根，但可以顧得很好——這句話，同樣適用在四十歲。

除了吃藥和心導管，生活上可以一起做什麼？

藥物和心導管處理的是「現在」，生活調整和心臟復健顧的是「以後」。

生活上做什麼	為什麼	指引怎麼說
❶ 戒菸——連電子菸、二手菸一起	抽菸讓水路加速變窄、斑塊容易破；戒菸不容易，可以跟醫師討論戒菸門診與藥物，不必一個人硬撐	2024 年 ESC 指引特別提醒電子菸與二手菸的風險 [1]
❷ 動起來——穩定之後，照處方動	一般建議每週累積 150 到 300 分鐘中強度活動；放過支架、心肌梗塞之後，強度要先讓醫師評估	2026 年 ESC 第一版心臟復健指引建議，急性冠心症之後、做過心導管或繞道手術的人，都應接受心臟復健——不只運動，還包括衛教、戒菸、飲食、心理支持，可在家或遠距進行 [1][7]
❸ 吃得均衡、體重穩、壓力有出口	蔬菜、全穀、魚、堅果、橄欖油這類地中海型態；鹽、油、糖怎麼抓，回診跟醫師或營養師確認	2024 年 ESC 指引把地中海飲食、體重管理與壓力調適列為生活調整的一部分 [1]

為什麼需要一個團隊：藥要調、菸要戒、運動要有人帶、飲食要改，心情也常受影響。心臟復健指引列出的團隊，包括心臟科醫師、復健科醫師、心血管專科護理師、運動與營養專業人員、心理師與社工師；^[7] 需要打通血管或開刀時，也會由心臟內科和心臟外科一起討論。^[1] 指引也建議評估衰弱與身心狀態，所以同樣是冠心症，長輩和年輕人的復健步調可能不一樣。^[7]

哪些事會讓冠心症再惡化？

誘發因子	怎麼避免
自己停藥——特別是抗血小板和降膽固醇的藥	有不舒服回診討論，不自己停、不自己減
抽菸復發	戒菸門診與藥物協助
三高又失控	把數字追到醫師圈的目標，規律回診
感染發燒、貧血等讓心臟負擔突然變大的狀況	該打的疫苗打；有新的不舒服提早回來看
不規律回診	症狀變化才會被發現——約三個月一次，由醫師調整

（僅列最常見誘發因素。）

有三高、放過支架，就沒救了嗎？

不是的。 有一位長輩糖尿病三十年，曾經放過心臟支架。 因為認真控制血壓、血糖、膽固醇，規律回診追蹤，如今心臟功能維持得相當不錯，生活也還是很有品質。 （案例經改編、去識別化。）

冠心症不是一次性的事件，是一個要一起管理很久的狀態。 沒有斷根，但可以顧得很好。

溫馨叮嚀與風險揭露

哪些人特別要留意

有高血壓、糖尿病、高血脂，抽菸，家族裡有人年輕就心肌梗塞或中風，停經後的女性，本身有慢性腎病，以及從來沒驗過血脂的三、四十歲成年人——水路積東西的速度會比較快，或根本不知道已經在積。

男性的第一次心肌梗塞，平均比女性來得早。四十多歲就出事的男性，在診間並不少見——所以中年男性即使沒有症狀，三高該追還是要追。

什麼時候該提早回診

胸悶的次數變多、程度變重、以前不會悶的活動量現在會悶，或是休息時也開始悶——這些都值得提早回來看一次。

什麼時候要打 119

胸痛或胸悶劇烈、休息不緩解，合併冒冷汗、喘、想吐，或延伸到手臂、下巴、背部。請直接叫救護車，不要自己開車，也不要等診所開門。

關於檢查

一般成人健檢通常包含總膽固醇、LDL、血糖與血壓；Lp(a) 不一定在裡面，可以跟醫師討論加驗。文中的檢查各有適合的對象與時機，不是每個人都需要全部做，由醫師依你的狀況評估。

關於藥物

抗血小板藥物比較容易瘀青、牙齦出血；降膽固醇的藥，有些人會覺得肌肉痠痛。（可能的不適不只這些。）有任何不舒服，請回診跟醫師討論調整，但不要自己停藥，特別是放過支架之後。

關於追蹤

冠心症穩定之後，常見的安排是約每三個月回診一次，追蹤三高數值與症狀變化。實際間隔，由醫師依你的狀況調整。

關於其他科

胸悶、上腹悶的原因不只心臟。心臟評估之後，醫師可能會視情況轉介腸胃科、胸腔科、骨科、復健科或身心科一起評估。

關於費用

冠心症的檢查與治療屬於健保給付範圍，但健保給付之後，仍有部分耗材需要自費；電腦斷層冠狀動脈血管攝影目前健保沒有給付，屬於自費檢查。實際項目與費用依各院所公告為準，做之前可以先問清楚。

關於治療效果

每個人的血管狀況、共病、生活型態都不一樣。治療能做的是降低風險、改善症狀、把功能盡量維持住，沒有任何一種治療可以保證不再發生。

四十歲的心肌梗塞，多數不是沒有原因——是原因一直在，沒有人去看。 打通的是某一段血管──但以後其他地方會不會塞，取決於三高和抽菸。

如果你三、四十歲，從來沒有驗過血脂——找一天，去驗一次，把報告帶回診。如果身邊有人一直說「只是胃不好」、或放了支架就覺得沒事了——先別急著唸他，把這篇轉給他，陪他找一天回診跟醫師好好談。

常見問題

（本文為衛教資訊，不能取代個人化醫療診斷；用藥調整與檢查安排，請務必與您的醫師討論。）

心臟專科醫師 連思涵｜台南・高雄｜更新日期：2026-09-16

參考文獻

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